Tecniche di PMA

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Tecniche di PMA

La procreazione medicalmente assistita (PMA) si avvale di tecniche di base o I livello, semplici e poco invasive e di tecniche avanzate o di II e III livello, complesse e più invasive.

Scopo delle tecniche di PMA è quello di:

-ottimizzare la produzione di ovociti (stimolazione ovarica);

-ottimizzare la qualità degli spermatozoi (capacitazione del liquido seminale o selezione nemaspermica);

-creare le condizioni migliori per farli incontrare, all’interno del corpo femminile, cioè in vivo (IUI inseminazione semplice, o GIFT, trasferimento intratubarico di gameti) o all’esterno, cioè in vitro (FIVET Fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione, con o senza ICSI microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo per la fecondazione dell’ovocita e trasferimento dell’embrione ottenuto in utero).

Tutte le tecniche di fecondazione assistita prevedono una fase preliminare che consiste in una sorta di “preparazione” dei gameti.

Nella donna per far questo si stimola l’ovaio per portare a maturazione più ovociti contemporaneamente attraverso la somministrazione di farmaci. I protocolli terapeutici per la stimolazione ovarica possono essere diversi, in base alle caratteristiche delle pazienti, tuttavia la oramai lunga prassi medica, ha consentito di metterne a punto alcuni, che sono divenuti comunemente usati. La risposta ai vari protocolli è però individuale ed è necessario controllare (con ecografie delle ovaie e/o dosaggi ormonali) la reazione della singola donna per evitare la sindrome da iperstimolazione ovarica (cioè l’eccessiva maturazione di follicoli e produzione di ovociti).

Nell’uomo, il liquido seminale raccolto, viene “pulito” da eventuali residui e batteri e gli spermatozoi vengono selezionati e concentrati in un volume più ridotto e viene “capacitato” cioè reso adatto a penetrare un ovocita (questo processo avviene, in natura, all’interno delle vie genitali femminili, ma può essere simulato in laboratorio). Lo scopo è quello di potenziare al massimo la capacità di fecondare un ovocita. Queste sono le procedure di base, che possono cambiare in base alle difficoltà incontrate. Se ad esempio nel liquido seminale non c’è un numero sufficiente di spermatozoi sarà necessario estrarli direttamente dai testicoli o dall’epididimo.

TECNICHE DI I LIVELLO
Inseminazione artificiale

Per inseminazione artificiale la maggior parte delle volte si intende la inseminazione intrauterina, cioè una tecnica di procreazione medicalmente assistita nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina (IUI). In questo tipo di inseminazione è necessaria una idonea preparazione del liquido seminale.

Quando viene consigliata?

Può essere consigliata in tutti i casi di incompatibilità fra muco cervicale e liquido seminale perché permette di superare il tratto cervicale e di immettere gli spermatozoi direttamente in utero.
Può,inoltre, essere consigliata:
- in tutti i casi di sterilità inspiegata;
- nei casi di infertilità maschile di grado lieve - moderato;
- nei casi di ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati (rapporti che si hanno durante i giorni della probabile ovulazione; es. in un ciclo regolare che dura 28 giorni i probabili giorni fecondi durante i quali si verifica l’ ovulazione sono dal 12 al 14 giorno considerando come giorno 1 il primo giorno del ciclo mestruale)
- nei casi di patologie sessuali nelle quali sia difficile o impossibile avere un rapporto sessuale completo.

Per effettuare una tecnica di inseminazione intrauterina si può utilizzare anche l’induzione della crescita follicolare multipla cioè si può con una terapia ormonale stimolare l’ovaio a produrre più ovociti durante lo stesso ciclo, in questi casi:
- è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome dell’iperstimolazione ovarica severa;
- alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perchè questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.

Come si svolge praticamente un ciclo di inseminazione artificiale?

Può essere attuato un ciclo spontaneo (quindi senza alcuna terapia di stimolazione ovarica) o con induzione farmacologica dell’ovulazione.

Nel caso si attui una terapia di induzione dell’ovulazione è necessario il monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare (vengono effettuate una serie di ecografie ogni due giorni circa per vedere la crescita dei vari follicoli che daranno luogo agli ovociti; si possono eseguire anche dei prelievi di sangue per valutare la secrezione ormonale che corrisponde alla crescita dei follicoli nell’ovaio).
Si effettua la preparazione del campione seminale ed infine si procede alla introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina.

La preparazione del liquido seminale raccolto, viene “pulito” da eventuali residui e batteri e gli spermatozoi vengono selezionati e concentrati in un volume più ridotto e viene “capacitato” cioè reso adatto a penetrare un ovocita (questo processo avviene, in natura, all’interno delle vie genitali femminili, ma può essere simulato in laboratorio). Lo scopo è quello di potenziare al massimo la capacità di fecondare un ovocita.

Per avere qualche concreta possibilità di successo, occorre che l’ovulazione (spontanea o indotta da stimolazione) sia buona, almeno una tuba sia aperta e integra e che l’esame del seme maschile, almeno dopo la capacitazione, sia soddisfacente. Alle coppie con problemi di infertilità maschile lieve, infertilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli di inseminazione semplice, perché questo protocollo aumenta la possibilità di ottenere una gravidanza. Pregi dell’inseminazione semplice sono, infatti, la scarsa invasività e l’assenza quasi totale di rischi, fattori che la rendono facilmente ripetibile.

TECNICHE DI II - III LIVELLO
Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET)

È una tecnica di PMA in cui i gameti (ovocita per la donna e spermatozoo per l’uomo) si incontrano all’esterno del corpo della donna e dopo la fecondazione e la produzione di uno o più embrioni questi vengono trasferiti nell’utero.
Perché questa tecnica abbia successo l’infertilità maschile deve essere lieve:è richiesto, infatti, un numero di spermatozoi nel liquido seminale sufficiente (almeno 1.000.000 per millilitro).

Quando viene consigliata?

Questa tecnica viene consigliata nei casi di:
- fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);
- infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medico - chirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;
- endometriosi di III o IV grado;
- endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;
- infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;
- seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;
- fallimento dell’iter terapeutico di tecniche di I livello.

Come si svolge praticamente la fecondazione in vitro?

Può essere eseguita in un ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una preparazione del liquido seminale e vengono scelti gli ovociti da fecondare. Si procede quindi all’unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi) e dopo la verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni.

Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

Questa metodica può essere utilizzata insieme alla FIVET, ed anche in questo caso l’incontro dei gameti avviene all’esterno del corpo della donna. Consiste in una diversa modalità di fecondazione dell’oocita che avviene con l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma per poi, dopo l’avvenuta fecondazione, procedere al trasferimento degli embrioni nell’utero.

Quando viene consigliata?

Questa tecnica viene consigliata nei casi di:
- infertilità maschile di grado severo;
- azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
- mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);
- ovociti scongelati;
- ridotto numero di ovociti;
- seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

Come si svolge praticamente la tecnica ICSI?

Può essere eseguita in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell’ovulazione; in questo caso si controlla la risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio degli ormoni prodotti. Tecnicamente dopo aver stimolato l’ovaio a produrre più follicoli e quindi aver ottenuto più ovociti si esegue il prelievo degli ovociti (PICK-UP) con un intervento per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Viene eseguita una preparazione del liquido seminale.
Le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA); Successivamente avviene la preparazione dell’oocita e l’inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo. Dopo la verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita si prosegue con il trasferimento in utero degli embrioni.
Per le coppie che dovranno utilizzare la tecnica ICSI si consigliano degli esami specifici a seconda del motivo per il quale è adottata la tecnica e di una consulenza genetica.

Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT)

È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La tecnica è stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le tecniche di I livello (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba). Viene consigliata alle coppie che esprimono il desiderio di evitare una fecondazione extracorporea. In questo caso i gameti maschili e femminili (spermatozoi e ovociti) caricati in un catetere vengono poi trasferiti nelle tube della donna, dove, in natura, avviene il concepimento. Può essere eseguita con qualche concreta possibilità di successo solo se almeno una tuba è integra e aperta e se la qualità e concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale, almeno dopo capacitazione, è sufficiente (1.000.000 per millilitro).

Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET)

È una metodica ormai quasi inutilizzata.
Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli oociti; il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).

Tutte queste tecniche possono essere applicate in cicli “a fresco”, in cui cioè vengono utilizzati sia gameti sia embrioni non crioconservati, o in cicli “di scongelamento” quando, invece, i gameti o gli embrioni sono crioconservati, ossia portati e mantenuti a temperature bassissime.

Cicli “a fresco”

La maggior parte dei cicli di PMA, tuttavia, è “a fresco” (88,0% nel 2011), anche se sono in leggera diminuzione negli ultimi anni a vantaggio di quelli di scongelamento.

Cicli “da scongelamento”

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita possono essere effettuate anche con gameti (ovociti e spermatozoi) o embrioni crioconservati (nei limiti consentiti dalla legge). Le tecniche di crioconservazione, cioè il congelamento e la conservazione a temperature bassissime di embrioni e di spermatozoi, vengono usate da più di 20 anni, mentre la crioconservazione di ovociti merita un discorso a parte.

Le tecniche di crioconservazione sono essenzialmente due (ma nuovi protocolli applicativi vengono sperimentati di continuo): una “tradizionale” detta del “congelamento lento” in cui il campione viene gradualmente portato a -150 gradi e successivamente immerso in azoto liquido (-196°C), e una innovativa definita “vitrificazione”: il nome deriva appunto dall’aspetto trasparente e simile al vetro che assumono i materiali biologici sottoposti a tale procedura. In questo caso il campione viene portato molto rapidamente a -196 gradi centigradi, la temperatura dell’azoto liquido.

La crioconservazione di spermatozoi avviene solo tramite la tecnica di congelamento lento e si è dimostrata una ottima strategia sia per limitare il numero di prelievi di spermatozoi durante i cicli di fecondazione assistita (si pensi ad esempio al caso in cui è necessario estrarre gli spermatozoi direttamente dal testicolo con una biopsia) sia per consentire agli uomini a forte rischio di perdere la capacità riproduttiva (come chi deve sottoporsi ad un trattamento chemioterapico, ad esempio) di conservare il seme anche per anni, senza alterazioni significative.

Buoni risultati, in termini di integrità e di vitalità, ha dato anche la crioconservazione di embrioni.

Come già accennato, la crioconservazione di ovociti è una tecnologia relativamente nuova ma in rapido avanzamento. Gli ovociti prelevati da una donna si congelano e si conservano per poi essere in un secondo momento scongelati , fecondati e successivamente trasferiti come embrioni in utero. Nel 2012 l’American Society for Reproductive Medicine e la Society for Assisted Reproductive Technology hanno pubblicato delle linee guida crioconservazione ovocitaria sottolineando che questa tecnica ha ottenuto dei risultati tali da non dover essere più considerata come sperimentale ma accreditata.

Essa inoltre permette alle donne che corrono il rischio di perdere la fertilità in seguito a terapie o interventi chirurgici per la cura del tumore o a causa di altre patologie, la possibilità di avere figli in futuro grazie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.

RISCHI DELLE TECNICHE SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA

E’ la complicanza più importante dei cicli PMA. Le cause della sua insorgenza non sono ancora del tutto note. La sindrome è accompagnata da un aumento notevole del volume delle ovaia, sensazione di pesantezza a livello del bacino, gonfiore addominale, diminuzione della diuresi, riduzione della pressione. Altri sintomi che possono associarsi sono nausea e vomito.
Non è possibile prevedere con certezza quali pazienti possono andare incontro all’insorgenza della sindrome. E’ certo comunque che la severità della sindrome peggiora se si instaura una gravidanza. Esistono forma lievi, moderate e severe dalla sindrome.
La forma lieve e moderata interessa l’8-20% delle donne e comporta distensione addominale, nause a aumento volumetrico delle ovaia. In genere questa forma non richiede ospedalizzazione e si risolve spontaneamente. La forma severa invece interessa lo 0.6% delle donne e può provocare ulteriori complicanze come fenomeni tromboembolici e ischemia renale. In questi casi è necessaria l’ospedalizzazione. Sono stati riportati rarissimi casi di decesso conseguente alla Sindrome da Iperstimolazione ovarica. Durante l’induzione multipla dell’ovulazione si creano condizini che permettono di individuare le pazienti a rischio. In questi casi si puo’ consigliare alla coppia di eseguire il pick-up ovocitario ma di congelare tutti gli ovociti recuperati o gli embrioni, rimandando il trasferimento al momento in cui sarà ristabilito il benessere fisico della signora.

RISCHI OPERATORI

Tali rischi sono percentualmente molto bassi e comprendono le infezioni pelviche (0.8%) e sanguinamenti addominali (0.07%).

Accertamento della gravidanza

Le donne che hanno fatto un ciclo di PMA, non aspettano come le altre, che “salti” la mestruazione per fare un test di gravidanza. Già dopo 12 giorni dal trasferimento dell’embrione in utero, eseguono un dosaggio ormonale per stabilire se una gravidanza è iniziata e per valutarne l’evolutività. Se il test è positivo viene ripetuto per controllare l’evoluzione della gravidanza. La prima ecografia è prevista alla 6°-7° settimana post-transfer. Se tutto va bene, e la visita ginecologica è positiva, la donna ha concluso il suo percorso di PMA e si farà seguire dal suo ginecologo di fiducia. E’ importante,.però, che il centro di PMA conosca gli esiti della gravidanza e del parto: questi dati permettono una valutazione oggettiva dell’efficacia e della sicurezza delle tecniche. Il fine è quello di tutelare la salute di tutti, in primo luogo delle donne e dei bambini che senza la PMA non sarebbero mai nati.